菏泽市医疗保障局解读《菏泽市基本医疗保险、生育保险医用耗材目录（2025版）》

菏泽市医疗保障局
解读《菏泽市基本医疗保险、生育保险医用耗材目录（2025版）》

一、目录内医用耗材个人先行自付比例是如何设定的？

市医保局在设定该比例前，先调研了山东省内其他15个市的执行情况，结合本市现行政策开展多维度分析，综合考量医保基金支撑能力与临床使用需求后，最终确定具体标准：以医用耗材单价1000元为分界，明确个人先行自付比例。

具体示例如下：

居民A、职工B在一级定点医疗机构就医，使用的医用耗材单价均为800元（低于1000元），该800元全部纳入医保统筹，后续居民按85%、职工按90%的比例报销。

居民C、职工D在二级定点医疗机构就医，使用的医用耗材单价均为3000元（高于1000元），其中居民C纳入统筹的费用为3000×[1-30%（居民个人先行自付比例）]=2100元，职工D纳入统筹的费用为3000×[1-20%（职工个人先行自付比例）]=2400元；后续居民按75%、职工按85%的比例报销。

二、医保支付限额是如何设定的？

市医保局调研省内部分城市相关政策，结合菏泽市2025年医用耗材历史结算数据与医保基金支撑能力，为733类医用耗材分别设定医保支付限额。单类耗材最高价格5000元（含）以下的，以实际发生最高价格作为限价；单类耗材最高价格5000元（不含）以上的，以实际发生最高价格按一定比例作为限价。

具体示例如下：

患者A使用的医用耗材单价为3000元（5000元及以下），无额外限价，按实际发生价格作为医保支付标准；

患者B使用的医用耗材，2025年实际发生的最高价格为10000元（5000元以上），其医保支付限额核定为10000×85%=8500元。若患者实际使用8000元，按8000元结算；若实际使用9000元，仅按8500元作为支付标准，超出的500元基本医保基金不予支付。

三、部分医用耗材原已纳入本市医保支付范围，但未列入省级目录，是否还可以进行报销？

2026年4月1日前已纳入本市医保支付范围、但未列入省医保733个大类目录的医用耗材，按照省医保局要求设置过渡期，过渡期至2027年12月31日，过渡期内可正常报销，过渡期结束后不再予以报销，此举为患者和医疗机构预留充分的政策调整时间。

四、部分医用耗材原已纳入本市医保支付范围，且同步列入省级目录，这种情况怎么办？

已纳入本市医保支付范围且同步列入省级目录的医用耗材，按照省医用耗材目录执行。省目录中部分耗材设定限疾病、限产品支付条件，且前期已纳入各市基金支付范围的，经省医保局研究确定，2027年12月31日前暂不执行限付政策，过渡期结束后按照省级限付政策执行。

五、与上级政策的衔接和差异

市医保局严格按照《关于印发<山东省基本医疗保险、生育保险医用耗材目录（2025版）>的通知》（鲁医保发〔2025〕40号）要求：对于目录内医用耗材，其个人先行自付比例由各统筹区按有关规定制定。各统筹区可结合医保基金支撑能力和临床使用需求等因素，合理设定医保支付限额。支付限额以内的费用，由基本医保基金按规定支付；超出最高支付限额的部分，基本医保基金不予支付。

市医保局与省医保局文件的主体框架是一致的，不同的是市医保局围绕省医保局文件中要求各市细化具体的内容，市医保局进行调研分析论证，结合实际，明确了我市目前省目录内及原已纳入我市医保支付范围而现在不在省目录的医保耗材，职工和居民的个人先行自付比例；明确了733大类耗材医保支付标准，也可以理解为支付限额。