关于规范使用职工医保门诊统筹基金的公告

医保基金是人民群众的“看病钱、救命钱”，医保基金的平稳安全运行，与每位参保群众的切身利益紧密相连。为进一步加强医保基金监管，有效防范年底可能出现的违规突击使用门诊统筹基金行为，切实维护基金安全，现面向全市定点医药机构及参保人员公告如下：

一、树立正确观念，合理享受医保待遇

职工医保门诊统筹年度报销限额，是参保人在一个自然年度内，门诊就医购药按规定由医保统筹基金报销的最高支付限额，而不是每个人必须达到的报销标准。该限额设计旨在保障参保人员日常门诊就医需求，年度未使用的额度不会滚存至下年，但绝不等同于“不用就浪费”，更不存在“强制清零”说法。参保人发生的门诊费用由医保统筹基金和个人共同支付，年底违规突击使用门诊统筹医保基金不仅造成医药资源浪费，医保基金流失，还会增加参保人的个人经济负担。

二、强化自我约束，杜绝突击套刷行为

（一）定点医疗机构、定点零售药店严格遵守以下规定：

1.不得以冲顶门诊统筹年度限额为目的违规集中刷卡（医保电子凭证）；

2.不得以任何形式突击开药、超量开药，不得诱导参保人购买不必要的药品；

3.不得收集、滞留参保人员医疗保障凭证；

4.不得将医保目录外的药品或其他商品串换成医保目录内药品报销；

5.不得传输虚假数据进行医保报销；

6.不得为参保人利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；

7.不得将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；

8.不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；

9.不得伪造、变造、隐匿、涂改、销毁处方等有关资料；10.不得虚构、虚开医疗服务项目；

11.不得采用有奖销售、办理会员卡、附赠药品、礼品或医疗服务、减免费用等方式，诱导参保人使用门诊统筹基金；

12.不得违反《医疗保障基金使用监督管理条例》、《菏泽市医疗保障定点医疗机构服务协议》、《菏泽市医疗保障定点零售药店服务协议》约定的条款；

13.造成医疗保障基金损失的其他违法违规行为。

（二）参保人员应避免出现以下违规行为：

1.将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；

2.使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药；

3.重复享受医疗保障待遇；

4.通过虚构病情等方式使用门诊统筹基金为他人购药或购买非病情需要的药品；

5.将医疗保障凭证滞留或提供定点医药机构以“空刷”“套刷”等方式套取医保基金；

6.要求或配合定点医药机构以串换等形式将非医保目录内药品、保健品，甚至生活类物品等上传结算享受门诊统筹待遇；

7.利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益；

8.造成医疗保障基金损失的其他违法违规行为。

三、强化监督检查，严惩违法违规行为

医保部门将依托智能监控系统，通过大数据监测、专项检查和飞行检查等方式，加大对年底违规突击使用门诊统筹医保基金行为的排查力度。对查实的违法违规行为，将严格依照《医疗保障基金使用监督管理条例》等规定严肃处理：

定点医药机构以骗保为目的造成基金损失的，最高处骗取金额5倍罚款，解除医保定点服务协议。

个人以骗保为目的造成基金损失的，最高处骗取金额5倍罚款，暂停医疗费用联网结算12个月。

按照最高人民法院、最高人民检察院、公安部印发的《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》的通知要求，定点医药机构以非法占有为目的，骗取医保基金支出的，对组织、策划、实施人员以诈骗罪定罪处罚；行为人以非法占有为目的，骗取医保基金支出的，以诈骗罪定罪处罚。涉嫌欺诈骗保犯罪的，依法移交司法机关追究刑事责任；涉及党纪、职务违法犯罪的，同步移送纪检监察机关处理。

在此，我局呼吁各定点医药机构及全体参保人员合理、合规使用医保权益，共同守护好大家的“看病钱”“救命钱”。

特此公告。