菏泽市医疗保障局2023年度“双随机、一公开”监管工作总结

为进一步贯彻落实国务院、省政府关于加强“互联网+监管”及“双随机、一公开”监管相关要求，规范行政事项事中事后监管，根据《2023年市场监管领域部门联合“双随机、一公开”监管推进情况督查方案》等文件要求，菏泽市医保局及时进行开展自查自纠，现将自查情况汇报如下：

一、2023年工作情况

一是强化组织领导，建立健全工作机制。局领导高度重视“双随机、一公开”监管工作的重要意义和作用，召开市医保局“双随机、一公开”任务分解布置会，成立领导小组，制定了《菏泽市医疗保障局2023年度“双随机、一公开”抽查方案》，统筹协调，为监管工作的开展指明方向，由业务科室具体负责开展监管工作。

二是及时完善“一单两库”。2023年年初，完善市医保局“一单两库”，制定工作细则。细化完善定点医保医疗机构、定点医保零售药店监管对象库和执法人员库，动态维护随机抽查事项清单，合理设置执法人员业务类别，及时录入、更新相关信息，确保监管对象全面，执法人员合格，监管权责匹配、分类准确。

三是开展双随机抽查，及时上传公示。通过山东省政府部门联合“双随机、一公开”监管工作平台随机抽取8家被检查单位。市县（区）医保部门于5月至7月开展2023年度“双随机、一公开”监管工作，这8家机构都属于与市场监督管理部门、卫生健康行政部门联合执法。经检查，这8家定点医疗机构没有发生违法行为，并按要求将抽查检查结果进行公开公示，接受社会监督。

二、工作亮点

一是客观随机抽查。强化“双随机、一公开”监管工作机制和工作指引。按照《菏泽市医疗保障局2023年度“双随机、一公开”抽查方案》，严格采取随机抽取检查对象、随机抽选执法检查人员并及时公开抽查情况和查处结果方式，确保医保检查的客观、公正、透明。

二是动态调整对象。完善检查人员、检查对象名录库。一方面，检查名录库根据检查人员、监管对象的变动情况，实施动态调整。另一方面，开展监管工作前，各抽查主体通过随机抽查功能，随机确定检查对象，随机选派检查人员。

三是狠抓业务培训。围绕“双随机、一公开”抽查工作有关要求、工作步骤和监管平台的操作方法等内容，通过以会代训的方式，安排业务骨干进行实操培训，切实提高执法人员业务技能和实际操作水平，为做好“双随机、一公开”抽查工作打下坚实基础。

四是注重结果运用。按照“谁检查、谁录入”的原则，执法检查人员在规定时限内将抽查结果录入“双随机、一公开”监管平台并公示。对于根据检查结果应列入经营异常名录的，统一列入并公示结果，从而达到能够使市场主体接受社会监督，加大市场主体的违法成本，引导市场主体自觉守法经营目的。截至目前，所有抽查主体结果已全部录入“双随机、一公开”监管平台，抽查结果公示率为100%。

三、存在的困难和分析

一是执法人员队伍力量不足。目前抽查任务主要集中在基金监管科和医保基金执法大队，持有执法证人员较少，对开展日常基金监管行政执法工作有很大影响。

二是调查取证困难。医疗行为是专业技术特点非常明显的行业，在治疗上医患信息处于不对称的地位，对于医疗机构的救治行为（合理检查、合理用药、合理治疗）有时很难作出正确或者错误的界定。有些违规行为比较隐蔽，甚至会出现医患合谋串通的情况，造成了调查取证的困难。

三是执法人员综合素质有待提高。医保基金监管业务工作专业性较强，对执法人员综合素质要求较高，但是专业性执法人员较少，监管力量相对薄弱。

四是智慧监管、信用风险分类结果应用尚未健全。医保基金监管尚未健全“智慧监管”模式，不能做到利用视频监控、物联感知等先进技术开展远程监管、预警防控。尚未建立利用信用风险分类结果设置抽查单位的比例和频次。

四、下一步措施和建议

一是建立健全工作机制。建立健全“双随机、一公开”监管工作机制，明确“双随机”抽查机制的适用原则、适用范围、实施标准、实施程序、问责体系等，科学开展监管抽查，提高执法效能。

二是充实执法人员力量。根据实际工作量及时补充执法人员缺口，强化业务知识培训，通过网上培训、法规集训、以会代训等不同形式，提高监管队伍良好的执法素质和依法行政水平。对一些专业性强的领域，建议邀请专业人员共同参与检查，提高检查结果准确性。

三是强化责任落实。切实履行监管职责，大力推广随机抽查，细化任务要求，提前安排年度计划，倒排抽查时间，明确工作进度，落实责任分工，强化过程管控，确保工作落到实处，抓出成效。

四是建立健全智慧监管模式。针对医保基金监管，下一步建立健全利用视频监控、大数据分析、物联感知等先进技术开展远程监管、预警防控；通过手持移动执法终端进行现场检查并录入结果上传智慧监管平台；构建行业风险预警模型，开展专项检测并实施预警处置；根据检查对象信用风险等级，设置不同的抽查比例和频次。