典型案例汇总

1、安某某冒名就医骗保案。经查，2023年1月至3月期间，安某某兄弟三人冒用低保户参保人梁某某身份信息先后两次在某乡镇卫生院为其父亲安某某办理了住院及出院报销手续，骗取医保基金6500余元，涉嫌骗保。东明县医疗保障局将安某某兄弟三人骗取医保基金的案件材料及线索移送公安机关处理，公安机关于2023年5月31日对安某某兄弟三人涉嫌诈骗案立案侦查。目前，该案涉案人员安某某兄弟三人已被公安机关取保候审，此案正在进一步侦办中。

2、曹县福临大药房违规使用医保基金案。经查，曹县福临大药房在2022年度医保刷卡记录中将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算，涉及违规金额7152元，对违规金额予以追回并处1倍罚款。

3、成武县汶上集镇纪合寺卫生室“未按照规定保管处方、会计凭证、治疗检查记录等”案。经查，纪合寺卫生室未按照《医疗机构服务协议》中有关对单据保存的要求执行，导致往年处方、报销单据丢失，根据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》第三十八条、第四十二条和《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十九条规定，经案审委员会研究，决定给予处理：暂停该卫生室6个月医保服务协议，限期整改；给予该卫生室10000元罚款上交国库；对于卫生室的管理是否规范移交成武县卫健局调查处理。

4、菏泽惠仁中医医院有限公司违法违规违约使用医保基金报销案。经查，2020年1月至2022年5月，菏泽惠仁中医医院有限公司存在超标准收费、串换项目、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算的违法违规违约行为，涉及医保结算金额78385.02元。当地医保部门责令其立即改正并约谈相关负责人；责令退回造成损失的医保基金78385.02元；对涉及行政处罚的处造成基金损失金额2倍罚款113082.74元。

5、菏泽漱玉平民大药房中华世纪城店违规刷卡案。2022年2月9日，菏泽市鲁西新区社会事业局医疗保障办公室在开展日常检查中，发现菏泽漱玉平民大药房中华世纪城店存在违规刷卡销售“黄芪”“龙眼肉”“葛根粉”“八角茴香”“阿胶”等中药饮片的违规行为。根据《菏泽市基本医疗保险定点零售药店医疗服务协议》相关规定，对菏泽漱玉平民大药房中华世纪城店作出如下处理：限期整改3个月，整改期间暂停医保刷卡服务；约谈该药店负责人。

6、巨野德康医院超标准收费、串换诊疗项目案。经查，2022年4月至2023年1月，巨野德康医院存在超标准收费、串换诊疗项目的行为，涉及违规金额1155.57元，当地医保部门依法依规约谈该院负责人，责令该院退回医保基金1155.57元，并行政处罚2311.14元。

7、鄄城县旧城中心卫生院姜楼卫生室套取医保基金案。2022年3月5日，经查，鄄城县旧城中心卫生院姜楼卫生室存在套取医保基金现象，共计违规套取医保基金935.79元。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十九第一款、第三款，《鄄城县基本医疗保险定点医疗机构服务协议》的规定，对旧城镇中心卫生院行政处罚3万元。同时拒付医保基金935.79元。

8、经查，菏泽市宏卓大药房有限公司二十二店,违约摆放和出售生活用品、食品。根据医保服务协议规定，对菏泽市宏卓大药房有限公司二十二店，暂停医保定点服务协议结算资格三个月，处罚违约金1000元，并立即进行整改。

9、单县民康医院违规违约案。单县医疗保障局在2022年日常检查中发现，民康医院存在氧气吸入超标准收费违规违约行为，涉及违规使用医保基金1948.80元，依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，医保部门处理结果如下：责令限期整改；责令该院退回违法违规使用的医保基金，并给予2倍的行政处罚3897.60元。目前，损失的医保基金和行政处罚已全部落实到位。

10、郓城县黄安镇中心卫生院违规使用医保基金案。经查，2021年1月至2022年12月，郓城县黄安镇中心卫生院存在超标准收费、过度检查和串换项目的行为,涉及违规金额61204.28元。当地医保部门依法依规依约追回违规使用的医保基金61204.28元，行政处罚91806.42元，并将该院进规情况通报当地卫生健康部门。