菏泽市医疗保障局政务访谈（建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障制度实施细则的政策解读）

【主持人】近期，《菏泽市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障制度实施细则》（以下简称《实施细则》），已经市政府第17次常务会议通过，《实施细则》进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险制度，优化医保基金使用结构，更好解决参保职工门诊保障问题，切实减轻参保职工日常医药费用负担。今天我们邀请到了菏泽市医保局的党组成员、医保中心主任王伯安同志，介绍《实施细则》的有关情况。

您好，王局长，请您简单介绍一下《实施细则》的主要内容有哪些？

【王伯安】与原来执行的职工医保普通门诊政策相比，《实施细则》通过完善门诊保障机制、增强门诊共济保障功能和改进个人账户同步推进、逐步转换，调整统筹基金和个人账户结构，在现有条件下盘活个人账户资金，提高参保职工门诊统筹待遇和医保基金使用效率，逐步减轻参保职工医疗费用负担，有效实现制度更加公平、更可持续。

（一）优化调整职工普通门诊待遇政策。《实施细则》明确了新的门诊统筹政策的起付线、支付比例和年度封顶线等。目前，只要是符合基本医保支付范围的门诊药品、耗材、检查、检验、治疗项目均纳入我市职工普通门诊报销范围。一个医疗年度内，职工在一、二、三级定点医疗机构起付线分别为200元、300元、400元，在职职工报销比例分别为80%、70%、60%，退休职工分别提高5个百分点，年度封顶线为2000元，积极引导参保职工到基层医院就医，切实减轻参保职工门诊医疗费用负担。

（二）明确不同种类医保待遇衔接标准。职工普通门诊统筹与门诊慢特病医保待遇可同时享受，起付线和年度封顶线分别计算。参保职工住院期间发生的普通门诊和门诊慢特病医药费用，不纳入统筹基金报销范围；参保职工住院当日的门急诊医药费用纳入当次住院费用合并结算。享受长期护理保险机构护理、居家护理待遇期间发生的普通门诊和门诊慢特病医药费用，纳入统筹基金报销范围。职工普通门诊统筹费用不纳入职工大病保险的保障范围。

（三）调整职工医保个人账户计入办法。自2023年5月15日起，职工医保个人账户计入办法进行调整，在职职工个人缴纳的基本医疗保险费全部划入本人个人账户，为参保缴费基数的2%；将单位缴纳的基本医疗保险费计入在职职工个人账户部分调减到现行标准的50%，调减后单位部分计入个人账户标准为：35岁及以下的，划入比例为缴费基数的0.35%；36岁至45岁的，划入比例为0.5%;46岁及以上的，划入比例为0.65%。退休职工2023年个人账户计入政策保持不变。灵活就业参保职工按本规定执行。

（四）明确职工医保个人账户的使用范围。《实施细则》明确个人账户资金主要用于支付参保职工在定点医药机构发生的政策范围内自付费用。个人账户资金可用于支付参保职工本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用，配偶、父母、子女参加居民基本医疗保险、长期护理保险、惠菏保等的个人缴费。个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出；除因跨统筹地区关系转移、异地安置、出国定居、死亡等情况外，不得随意提现或变相提现。

【主持人】好的，谢谢王局长，那么请问王局长，目前我市在普通门诊购药上还发生了什么变化?

【王伯安】为进一步拓展门诊用药药店保障渠道，我市已支持外配处方在定点零售药店配药和结算，将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊保障范围，充分发挥定点零售药店分布广泛、市场化程度高、服务灵活的优势，增加药品供应渠道和患者的用药选择途径，提高群众就医取药可及性和便利度，让老百姓看到实实在在的制度改革红利。

【主持人】好的，那么我想再问王局长一个问题，《实施细则》对保障退休职工待遇有哪些考虑?

【王伯安】考虑到退休人员常见病、多发病、慢性病的患病率比年轻人高，医疗需求更大，本次改革也关注退休职工的保障，退休职工比在职职工高5个百分点，同时老年人可使用参加职工医保的子女们的个人账户，进一步减轻老年人门诊费用负担。