索 引 号: 11371700MB28620858/2023-01981 分  类: 部门解读
发布机构: 菏泽市医疗保障局 成文日期: 2023 年 03 月 01 日
标  题: 菏泽市医疗保障局解读《关于进一步完善规范医保门诊慢特病政策和管理的通知》 发布日期: 2023 年 03 月 01 日
公开方式: 主动公开
内容概述: 菏泽市医疗保障局解读《关于进一步完善规范医保门诊慢特病政策和管理的通知》
  • 索 引 号:11371700MB28620858/2023-01981
  • 分  类:部门解读
  • 发布机构:菏泽市医疗保障局
  • 标  题:菏泽市医疗保障局解读《关于进一步完善规范医保门诊慢特病政策和管理的通知》
  • 成文日期:2023 年 03 月 01 日
  • 发布日期:2023 年 03 月 01 日
  • 内容概述:菏泽市医疗保障局解读《关于进一步完善规范医保门诊慢特病政策和管理的通知》

菏泽市医疗保障局解读《关于进一步完善规范医保门诊慢特病政策和管理的通知》

字号:        

     浏览量:

菏泽市医疗保障局解读《关于进一步完善规范医保门诊慢特病政策和管理的通知》

根据《山东省医疗保障局、财政厅、卫生健康委员会关于规范统一全省门诊慢特病基本病种提高慢特病医疗保障能力的通知》(鲁医保发〔2022〕42号)的有关规定,市医疗保障局印发了《关于进一步完善规范医保门诊慢特病政策和管理的通知》(菏医保[2023]6号)。现将有关政策解读如下:

一、政策背景

山东省医疗保障局、财政厅、卫生健康委员印发了《关于规范统一全省门诊慢特病基本病种提高慢特病医疗保障能力的通知》(鲁医保发〔2022〕42号),对基本医疗保险门诊慢特病基本病种及认定标准进行了统一,并对门诊慢特病经办服务、监督管理等提出了具体要求,为切实贯彻落实文件精神,进一步减轻群众门诊医疗费用负担,结合我市实际对门诊慢特病政策和管理进行规范完善。

二、出台目的

切实贯彻落实《关于规范统一全省门诊慢特病基本病种提高慢特病医疗保障能力的通知》精神,进一步完善医保门诊慢特病政策,规范门诊慢特病管理,切实保障参保人员门诊慢特病待遇。

三、主要内容

(一)调整门诊慢特病病种范围

按照《关于规范统一全省门诊慢特病基本病种提高慢特病医疗保障能力的通知》(鲁医保发〔2022〕42号)要求,结合我市实际对门诊慢特病范围进行了调整,调整后我市职工门诊慢特病病种达到55个,新增22个;居民门诊慢特病病种达到61个,新增18个;将银屑病等18个病种纳入药品单独支付范围。进一步扩大了门诊慢特病保障范围。

(二)完善待遇保障政策

一是对职工门诊慢特病、居民门诊慢特病病种的报销范围、起付标准、报销比例及年度最高支付限额分别进行规范和统一。

职工门诊慢特病政策:

1.报销范围。尿毒症透析治疗、组织或器官移植(抗排异治疗)、血友病报销范围为参保职工在定点医疗机构发生的,与病种治疗相关的政策范围内门诊慢特病医疗费用;其余病种报销范围为参保职工在定点医疗机构发生的,与病种治疗相关的政策范围内门诊慢特病药品费用。

2.起付标准、报销比例。职工门诊慢特病起付标准、报销比例参照住院政策执行。一个年度内,职工门诊慢特病起付标准700元,报销比例87%。其中严重精神障碍不设起付标准,报销比例87%;尿毒症透析治疗、组织或器官移植(抗排异治疗)、血友病不设起付标准,除全额自费费用外纳入统筹,纳入统筹费用报销比例90%。

3.最高支付限额。门诊慢特病实行定点定额管理,每个病种分别设置年度最高支付限额。同时患有多个病种的,尿毒症透析治疗、组织或器官移植(抗排异治疗)、血友病单独核算,不与其他病种限额统算,其余病种按以下政策执行:本地参保职工遵循就高原则,按病种支付限额最高的执行。异地长期居住参保职工同时患有两个及两个以上甲类病种的,最高支付限额提高至4500元;同时患有甲类、乙类病种或同时患有两个及两个以上乙类病种的,遵循就高原则,按病种支付限额最高的执行。

恶性肿瘤的门诊治疗及白血病患者使用双通道药品目录内符合适应症要求药品的,该部分药品费用单独核算,不受病种年度最高支付限额限制,具体药品范围按照省相关政策实行动态管理。

本地参保职工在市内定点医疗机构发生的门诊慢特病费用由定点医疗机构按病种年度最高支付限额统筹管理;本地参保职工在市外定点医疗机构发生的临时外出费用按照病种年度最高支付限额执行。异地长期居住参保职工本地、异地发生的门诊慢特病费用合并计算,按照病种年度最高支付限额执行。

居民门诊慢特病政策:

1.报销范围。参保居民在定点医疗机构发生的,与病种治疗相关的政策范围内门诊慢特病医疗费用纳入居民门诊慢特病支付范围。

2.起付标准、报销比例。一个年度内甲类门诊慢特病起付标准为300元(政府举办乡镇卫生院、社区卫生服务中心不设起付标准),报销比例调整为65%。

一个年度内乙类门诊慢特病起付标准为300元,报销比例70%。其中严重精神障碍不设起付标准,报销比例70%;组织或器官移植(抗排异治疗)、尿毒症透析治疗、血友病不设起付标准,除全额自费费用外纳入统筹,纳入统筹费用报销比例为75%。

3.最高支付限额。门诊慢特病实行定点定额管理,每个病种分别设置年度最高支付限额。同时患有多个病种的按以下政策执行:患两个及两个以上支付限额为1500元甲类病种的,最高支付限额为2000元;同时患有支付限额为1500元和4000元甲类病种的或同时患有两个及两个以上支付限额为4000元甲类病种的,最高支付限额执行4000元;同时患有甲类、乙类病种或同时患有两个及两个以上乙类病种的,遵循就高原则,按病种支付限额最高的执行。

一个医疗年度内,参保居民门诊统筹待遇和住院待遇合并计算,居民基本医疗保险基金最高支付限额为15万元。门诊慢特病费用纳入大病保险和医疗救助保障范围。

二是制定药品单独支付病种相应的报销范围、起付标准、报销比例及年度最高支付限额等待遇支付标准。

1.报销范围。参保人员在定点医疗机构发生的,与治疗病种相关、符合药品适应症要求的政策范围内门诊药品费用,纳入药品单独支付报销范围,单独支付药品原则上以国家谈判药品(含谈判协议期满后药品)为主。

2.遇支付标准。一个年度内,职工医保起付标准700元、报销比例87%;居民医保起付标准300元、报销比例65%,单独支付药品费用单独核算,按照病种年度最高支付限额执行。门诊单独支付药品费用经居民基本医保报销后医保政策范围内个人自付部分、起付标准以下和支付限额以上的费用,按规定纳入大病保险和医疗救助保障范围。药品单独支付病种异地就医待遇支付政策按照异地就医相关规定执行。

戈谢病、庞贝氏病、法布雷病继续按《关于将部分罕见病特效药品纳入我省大病保险保障范围的通知》(鲁医保发〔2020〕84号)规定执行。

(三)加强监督管理

加强对门诊慢特病定点医疗机构的监督管理。进一步规范门诊慢特病定点医疗机构协议管理,加强对慢特病病种认定、医疗服务、待遇支付等情况的日常管理和监督检查,加强对门诊慢特病医疗费用的审核,充分利用医保智能监控系统实现医疗费用初审全覆盖。实行处方流转定点医药机构准入机制,对定点医疗机构和定点零售药店的医疗行为及医保结算程序提出规范性要求。完善门诊慢特病用药处方管理,门诊慢特病定点医疗机构要保障门诊慢特病患者基本用药需求,可为符合条件的患者开具长期处方,最长可开具12周,确保因病施治、合理用药。

(四)规范医保经办服务

根据文件要求,对职工门诊慢特病、居民门诊慢特病资格认定、申报材料、办理时限、登记备案、就医流程等进行规范统一,进一步明确了申报流程及材料、缩短了办理时限、规范了登记备案手续、统一了就医报销流程;依据门诊慢特病相关政策,制定药品单独支付病种审核就医规范,对药品单独支付审核程序、就医流程等作出明确要求。

打印 关闭
扫一扫在手机打开当前页